Акт обследования семьи
материал на тему

                                                                                        Утверждаю

Директор МБОУ СОШ № 11

                                                                                                                 ___________ И.В.Серикова

                                                                                                            «__» ____________ 2012 г.

Акт

обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего

Дата обследования____________

Ф.И.О. несовершеннолетнего___________________

Возраст, год рождения, место рождения_____________________________________

Адрес, телефон:_________________________________________________________

Паспортные данные______________________________________________________

Состав семьи:

Участие каждого из родителей в воспитании и содержании несовершеннолетнего____________________________________________________________

Сведения о несовершеннолетнем:

а) занятие (учреждение образования, группа (класс), где получает общее базовое образование_______________________________________________________________

б) успеваемость____________________________________________________________

в) занятость в свободное время_______________________________________________

г)условия проживания несовершеннолетнего

д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним_______________________________

е) состояние здоровья несовершеннолетнего__________________________________

ж) организация отдыха ____________________________________________________

8. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами семьи___________________________________________________________________

9. На несовершеннолетнего выплачивается пенсия____________________________

Пособие__________, алименты_______, получает заработную плату______________.

10. Кто является нанимателем жилого помещения (собственником либо членом организации граждан-застройщиков)_________________________________________

11. Проживают в данном помещении_________________________________________

12. В какой помощи нуждается несовершеннолетний (социальной, правовой, педагогической, психологической, материальной)______________________________

Выводы и мотивированное заключение с указанием целесообразной помощи несовершеннолетнему_______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии,  составивших акт:

социальный педагог __________ / __________________/

педагог-психолог __________ /__________________/

классный руководитель ___________ / __________________/