Бланк акта посещения семьи
методическая разработка

Акт обследования  

жилищно –бытовых условий  

Дата обследования  «_____» _________________20_____г.

Кто посещал: (Ф.И.О., должность)_______________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Цель посещения: _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

ФИО учащегося: ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Учится в __________________ классе

Проживает по адресу (адрес, телефон)____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Учащейся проживает в семье, состоящей  из ____________человек.  

Состав семьи:

1. Отец (Ф.И.О.):___________________________________________________________________________

    Место работы____________________________________________________________________________

    Должность ______________________________________________________________________________

2. Мать (Ф.И.О.):___________________________________________________________________________

    Место работы____________________________________________________________________________

    Должность_______________________________________________________________________________

3. Другие родственники:_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Бытовые условия жизни: семья занимает ____________комнатную квартиру, санитарное состояние (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное). У ребенка есть условия для занятий и отдыха ( отдельная комната или оборудованный детский уголок), нет условий для занятий и отдыха.___________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Взаимоотношения в семье: атмосфера в семье дружеская, теплая, между членами семьи близкие доверительные отношения; отношения отчужденные, взаимопонимания ребенка с родителями нет._______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности семейного воспитания: родители строго контролируют поведение ребенка, сотрудничают с учителями; ограничивают самостоятельность ребенка, вступают в противоречия с учителями.

__________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 Результат проверки (рекомендации, заключения) ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вывод: семья благополучная, семья неблагополучная, семья вызывает тревогу.

Дата: _________________________                                  Подпись:_____________________

С актом ознакомлен (а)  подпись:_______________________________________